企业名称（盖章）

地        址

法定代表人

联系电话

安全技术负责人

职  务

注册资金

企业性质

成立日期

计划投产日期

储气能力

计划用气户数

计划年供气量

计划日最大供气量

经营范围

经营类别

□经营管道燃气(G)          □经营瓶装燃气(P)

□经营燃气汽车加气站(J)    □经营其他类(T)

所在地政府意见或属地政府授权住建局意见

（加盖公章）

（单位公章）

                              年  月  日

备注

企业名称（盖章）

×××有限公司

地        址

××省（自治区、直辖市）××市××县（旗）××区××街道××号

法定代表人

(受委托人)

××

(××)

联系电话

××××

安全技术负责人

××

职  务

××

注册资金（万元）

××

企业性质

××××

成立日期

×年×月×日

计划投产日期

×年×月×日

储气能力

××

计划用气户数

××

计划年供气量

××

计划日最大供气量

××

经营范围

××××××

经营类别

□经营管道燃气(G)        □经营瓶装燃气(P)

□经营燃气汽车加气站(J)  □经营其他类(T)

所在地政府意见或属地政府授权住建局意见

（加盖公章）

（单位公章）

                              ×年×月×日

备注